山西御鑫隆輕合金有限公司

“11·28”一般機械傷害事故調查報告

2025年11月28日7時40分許，廣靈經開區內山西御鑫隆輕合金有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約145余萬元。

事故發生后，廣靈縣委、縣政府高度重視，主要領導就事故救援、事故調查、事故性質認定、善后處置等工作提出了具體要求。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，經廣靈縣人民政府批準，2025年11月28日成立了以廣靈經開區管委會副主任為組長，縣應急局、經開區應急管理與綜合執法局、縣公安局、縣人社局、縣總工會和蕉山鄉政府相關人員組成的“11·28”機械傷害事故調查組（簡稱事故調查組）。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則。通過現場勘查、技術分析、查看監控視頻、查閱資料、分析論證，查明了事故發生的原因、經過，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

經調查認定，“11·28”事故是一起因作業人員違反操作規程，在設備未停機的狀態下，冒險進入作業區域，被疊錠機器人機械手夾具擠壓頭部受傷致死的一般機械傷害生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

山西御鑫隆輕合金有限公司（簡稱：御鑫隆公司）

法定代表人：劉恒旺

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

注冊資本：1000．00萬元人民幣

成立日期：2019年03月08日

核準日期：2025年10月09日

登記機關：廣靈縣市場監督管理局

登記狀態：存續（在營、開業、在冊）

住所：山西省大同市廣靈縣蕉山鄉高新技術產業園26號

經營范圍：一般項目：有色金屬合金制造；再生資源回收（除生產性廢舊金屬）；再生資源加工；再生資源銷售；金屬廢料和碎屑加工處理；生產性廢舊金屬回收；常用有色金屬冶煉；金屬材料銷售；非金屬廢料和碎屑加工處理；有色金屬壓延加工；金屬材料制造；有色金屬鑄造；有色金屬合金銷售；高性能有色金屬及合金材料銷售；機械零件、零部件加工；鑄造機械制造；鑄造機械銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

（二）事故發生單位安全管理情況

1．御鑫隆公司制定了本單位安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，設置了安全管理機構明確了分工和職責，每月組織召開安全生產例會，總結上月安全生產各項工作，查找安全管理工作存在的漏洞，協調解決安全管理中的難點問題，詳細安排部署當月安全生產工作，督促各部門完成安全工作計劃目標和任務；

2．認真組織實施了標準化建設工作，于2024年12月26日被核準為工貿行業安全生產標準化三級達標企業；

3．設置了安全管理機構并配備了專兼職安全管理人員；

4．保證了安全生產資金的投入使用；

5．建立了風險分級管控和隱患治理排查雙重預防機制，在重要作業場所等位置，布置了“安全生產風險標識警示牌”和“危險源風險告知牌”，給作業人員進行了安全風險告知；

6．制定了生產安全事故應急救援預案，在縣應急局進行備案，并根據計劃開展了應急演練；

7．定期組織了公司級安全教育培訓和安全檢查工作，但班前安全會議沒有記錄，隱患排查工作不細，作業人員輪休不科學。

8．公司為從業人員配置了符合標準的勞動防護用品，并進行了及時發放，依規檢查著裝佩戴；

9．本次事故發生后，御鑫隆公司按要求及時上報了生產安全事故，妥善處理了事故善后工作。

（三）事故發生經過

2025年11月28日7時30分許，山西御鑫隆輕合金有限公司二車間夜班工人準備交接班。當班班長趙祥磊看到下爐出完錠，安排付進忠、康勇勇去做上下爐轉水工作。隨后，自己便去取樣送化驗。

監控顯示：出錠工付進忠沒有按照班長安排進行轉水，而是繼續通過2號鑄錠流水線機頭控制箱，啟動鑄錠傳送帶、機械手，將放置好的鋁合金錠通過機械手碼錠在鋁合金托架上。再后，付進忠在未確認疊錠機械手關閉的情況下，再次跨越橫梯翻越隔擋欄、進入機械手疊錠區域，清理跌落鋁合金錠。7時33分許，在付進忠放下鋁合金錠，觸發機械手自動抓錠，將付進忠頭部按壓不動（隨后自動斷電閉鎖停止動作）。

7時38分許，班長趙祥磊在爐前轉水的地方沒有看到付進忠，再次返回二車間時，發現機器人頭部報警燈閃爍，流水線鏈條上有個安全帽，經查看發現付進忠頭部被疊錠機器人機械手擠壓，于是呼喚當班其他員工過來施救，7點39分撥打了120急救電話求助，隨后向生產經理袁學付和財務總監李艷清（公司法人劉恒旺妻子）進行事故報告，并在公司西門外等待120救護車到達。

7時43分縣醫院急救中心接到報警立即趕往事發地，并安排給119打電話要求救援，縣消防救援大隊接警后立即趕往事發地，同時帶隊負責人陳明杰打110報警。

7時40分左右，接班的白班班長劉明明到達車間，在得知情況后先是叫了人看看機械手能不能抬起來，呼喊了付進忠的名字查看他有無意識，當時付進忠并無回應，8時01分消防隊趕到事故現場時，劉明明將設備斷電重啟，讓機械手與進忠頭部分離，等待120醫療救助。

7時56分，公司安全管理人員王天柱接到李艷清電話說公司員工付進忠被機器夾了馬上到縣醫院急診科等待搶救，王天柱立即趕往縣醫院急診科。8點08分，120救護人員趕到現場，經檢查確認付進忠死亡。8時20分，王天柱趕回公司，配合公安民警現場勘查、調閱監控視頻、安慰家屬。

在公司員工施救過程中，8時10分許公司法人劉恒旺向廣靈經濟技術開發區綜合執法局局長高述峰報告了該事故。

（四）事故現場情況

事發現場位于山西御鑫隆輕合金有限公司二車間內機械手疊錠區域（南側）。

經現場勘察，二車間為矩形鋼混結構大型車間。車間坐北朝南，在南墻中部設置大門。車間南大門外側上部有4條明顯的警示標志（分別為“必須戴防護手套、必須戴安全帽、必須穿防護服、當心叉車”）和“消防通道區域風險點告知卡”。

車間南大門內側上部、西墻上部等，布置有多組視頻監控攝像頭，視頻監控室布置在車間西端。

車間中部布置有4組鑄錠流水線，流水線東端為澆鑄區，流水線西端為2組機械手疊錠區域（每組機器人服務2條鑄錠流水線）。流水線臨近機械手疊錠區域布置有跨線橫梯。鑄錠流水線兩側安全防護欄缺失。車間西端設有成品存放區、待檢區，通道寬敞明亮。

圖1事故位置示意圖

圖2二車間南大門外警示牌板

圖3二車間南大門內公告牌板及視頻攝像頭

圖4四條鑄錠流水線及跨線橫梯

（五）事故現場涉及設備情況

1．涉事設備是一臺疊錠機器人，機型：ER180－3100－PL，最大負載：180KG，本體重量：1120KG，動作范圍：R＝3060H＝2962，

出廠編碼：83M600007697，電柜序列號：83M500006914，制造企業：南京埃斯頓機器人工程有限公司。

2．經事故調查組及技術專家現場勘查測試，具體情況如下：

（1）啟動與試運行系統：運動軌跡平穩；無異響、振動或卡頓。

（2）碼錠作業：根據鋁合金錠規格，在操作界面輸入碼垛層數（7層），確認無誤后保存參數；碼放時，機械手須垂直下降，對準目標位置后緩慢釋放，禁止快速撞擊或偏移碼放。碼錠區域2000mm×3000mm；鏈條機高：1050mm。

（3）碼錠作業測試正常。機器人作業區域：L＝6000mmB＝4800mm；

（4）機器人頭部警示燈光：機器人開機時警示燈閃亮正常；防護柵、光柵、聯鎖裝置完好；

（5）操作面板按鍵：啟動、急停按鈕等功能正常。

（6）機器人工作區域：采用黃色隔離圍欄封閉。

圍欄門上設置有紅色醒目“危險”標志“抓手區域工作期間嚴禁入內”，以及“當心觸電”、“當心機械傷害”、“當心燙傷”、“注意行人”警示標志，警示清晰規范。

隔離圍欄外部公示有“安全風險分級管控體系運行流程圖”、“安全風險四色分布圖”、“安全風險分級分析方法”等。

（7）作業區域通道暢通，地面平整，無障礙物、照明充足。

圖5碼錠作業區防護欄

圖6碼錠作業區風險告知及警示牌板

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，直接經濟損失145萬元。

死者姓名：付進忠，男，43歲，廣靈縣蕉山鄉西崖頭村人。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年11月28日7時39分，御鑫隆公司當班班長趙祥磊在發現付進忠被機械手擠壓后，立即撥打了120急救電話求助，并隨后向公司生產經理袁學付和財務總監李艷清（公司法人劉恒旺妻子）報告了事故情況。袁學付在上班途中接到趙祥磊的電話后，安排其盡快將傷者送往醫院，隨后迅速趕往公司；李艷清接到電話時正和劉恒旺一同準備出差，便立即將情況報告了劉恒旺，劉恒旺安排李艷清先打120急救電話救人、安排人員搶救并維護好事故現場。隨后，李艷清打電話安排公司安全管理人員王天柱前往縣醫院120急診樓等待運送傷者的120救護車，協助做好傷者的救治工作。8時10分許，劉恒旺向廣靈經開區應急管理與綜合執法局局長高述峰報告了事故情況。

廣靈縣委、縣政府、經開區管委會在接到事故信息后，主要領導高度重視，立即對事故救援、調查處理、善后處置等工作作出指示，要求相關部門迅速趕赴現場，全力做好應急處置，查明事故原因，妥善處理善后，確保社會穩定。縣應急局、經開區、縣公安局等相關部門接到指令后，立即啟動相應應急響應，組織人員趕赴事故現場，參與現場指揮、勘查、調查及善后等工作。

（二）事故現場應急處置情況

11月28日事故發生后，7時38分左右，夜班當班班長趙祥磊發現付進忠被疊錠機器人機械手擠壓，立即喊來工人查看情況，并于7時39分撥打了120急救電話，隨后向公司生產經理袁學付和財務總監李艷清（公司法人劉恒旺妻子）報告了事故情況。袁學付和李艷清接到電話后，均安排趙祥磊先撥打120急救電話搶救傷者。由于怕傷者受到二次傷害，趙祥磊并未對機器進行操作。7時40分許，接班的白班班長劉明明到達現場，了解情況后劉明明喊來工人查看機械手是否能抬起，并呼喊了付進忠名字查看他有無意識，但付進忠并無回應，8時01分，消防隊趕到事故現場，劉明明將設備斷電重啟，讓機械手與付進忠頭部分離，等待120醫療救助。8時08分120救護人員趕到現場確認傷者死亡。8時20分左右，公安部門到達，王天柱引導公安人員去到事故現場。隨后，王天柱配合公安民警現場勘查，調閱監控視頻、安慰家屬。

（三）醫療救治和善后情況

事故發生后，夜班當班班長趙祥磊7時39分撥打了120急救電話，并將事故情況報告生產經理袁學付和財務總監李艷清（公司法人劉恒旺妻子）。8時08分，120救護人員趕到現場確認傷者死亡。事后御鑫隆公司立即成立了事故善后處理小組，劉恒旺安排其公司員工張建強、郭忠德負責做好善后工作，與死者家屬對接協商賠償問題。為妥善安撫家屬，11月29日，御鑫隆公司邀請了縣政法委矛盾調解中心負責人姜美玲帶人與家屬積極協商善后賠償事宜，12月8日與死者家屬達成賠償協議，一次性賠償145萬，12月9日簽署了賠償協議和諒解書，家屬對結果表示認可。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，現場人員第一時間撥打了120，采取了有針對性的人員救治和現場處置措施，各相關部門到場后組織有序應急處置，沒有發生次生災害和不良社情輿情影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故調查組對事故現場進行了認真勘查，對事故相關人員進行了詢問，對事發監控視頻進行了反復觀看，制作了事故技術分析報告，科學分析，綜合判定造成這起事故的直接原因是：死者付進忠違反安全操作規程，在疊錠機器人未停機的情況下，進入危險區域作業，被疊錠機器人的機械手夾具擠壓頭部受傷致死。

（二）其他可能因素排除

廣靈縣公安局刑事偵查大隊通過走訪調查、事故現場勘查、詢問當事人和調取廠區監控視頻，綜合排除了他殺。

（三）間接原因分析

1．安全管理不到位，御鑫隆公司負責人和安全管理人員不嚴格執行安全生產管理規定，安全生產管理手冊中部分內容未及時更新，操作規程不詳細；管理不到位，管理工作失職。

2．安全教育培訓不到位，御鑫隆公司班組及部門級培訓缺失，班組及部門培訓多以口頭教育形式開展，無記錄。

3．安全管理制度落實不到位，沒有嚴格落實獎懲制度，沒有對違規操作處罰記錄；交接班制度落實不到位，交接班記錄不完善；隱患排查不到位，作業現場部分防護欄有缺失。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故責任單位

1．御鑫隆公司對從業人員安全生產教育和培訓工作開展不到位，班組及部門級培訓缺失，班組及部門培訓多以口頭教育形式開展，無文字資料等內容記錄，未能保證從業人員具備本崗位必要的安全意識和安全生產知識；制定的2025年度培訓計劃未明確培訓學時、培訓形式和考核方式等，考試試卷未注明日期并明確考試時間限制。

2．隱患排查和安全管理不到位。風險分級管控措施明確要求鑄錠流水線兩側需設防護欄，現場隔離防護欄有缺失。

3．制度更新不及時，制度落實不到位。御鑫隆公司制定的安全生產管理手冊中部分內容未及時更新，主要負責人和安全管理人員審核把關不嚴；制定了生產設備維護保養計劃，但涉事機器人養護保養記錄與公司檢修計劃不符，設備管理不到位、制度落實不到位。

（二）相關監管部門履職情況

廣靈經開區應急管理與綜合執法局對御鑫隆輕合金有限公司有直接監管職責，該局在2025年執法計劃中將御鑫隆輕合金公司列為重點監管單位，已對該企業開展執法巡查4次，發現隱患12項，下發責令限期整改指令書，經復查企業己全部整改到位，組織安排企業分管安全負責人培訓2次，并于年初與企業負責人簽訂了安全生產履職盡責責任書，監督企業建立健全了全員安全生產責任制，督促企業制定完善了設備操作規程和應急救援預案等，履行了監督管理職責，但仍需進一步完善監管機制，強化現場檢查的深度，進而督促企業落實安全生產主體責任，從源頭上防范各類事故發生。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任人員

付進忠，違反御鑫隆公司《機器人安全操作規程》8．1“機械手在工作期間，嚴禁任何人進入其工作區域”的規定，在未確認機械手關閉的情況下，進入危險區域作業，安全意識淡薄，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條。因其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）對事故有關責任人員的處理建議

1．劉恒旺，御鑫隆公司法人，對安全生產規章制度等文件審核把關不嚴，安全培訓落實不到位，落實安全風險分級管控措施和隱患排查不力，未能及時發現并消除事故隱患，未嚴格履行主要負責人安全生產責任，履職不力。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部第14號令）第十九條第（一）項規定，建議由廣靈經開區應急管理與綜合執法局對其處以上年度收入的40％的罰款，合人民幣19200元（上年收入48000元）。

2．王天柱，御鑫隆公司安全管理人員，制度修訂審核不嚴，安全教育培訓組織開展不到位、記錄不完善，隱患排查不力，未對作業現場實施嚴格監管，安全管理制度執行不嚴，未嚴格履行安全管理人員安全生產責任，履職不力。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（一）、（二）、（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部第14號令）第二十條第（一）項規定，建議由廣靈經開區應急管理與綜合執法局對其處以上年度收入20％的罰款，合人民幣7700元（上年收入38500元）。

3．袁學付，御鑫隆公司生產經理，崗位操作規程制定不完善，對從業人員安全生產教育培訓工作組織開展不力，致使從業人員未能充分認識到工作過程中存在的危險，對生產車間的事故隱患排查工作組織開展不力，未認真履行安全生產管理職責，履職不力。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（一）、（二）、（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部第14號令）第二十條第（一）項規定，建議由廣靈經開區應急管理與綜合執法局對其處以上年度收入20％的罰款，合人民幣13200元（上年收入66000元）。

4．趙祥磊，御鑫隆公司生產班組長，督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程的工作不到位，對從業人員安全教育培訓缺乏針對性，建議由御鑫隆公司按照公司內部規定進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（三）對有關責任單位的處理建議

御鑫隆公司對從業人員安全生產教育和培訓工作開展不到位，規章制度審核不嚴、更新不及時、落實不到位，隱患排查組織開展不力，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部第14號令）第十四條第（二）項規定，建議由廣靈經開區應急管理與綜合執法局對其處人民幣56萬元的罰款。

（四）對相關監管部門的處理建議

廣靈經開區應急管理與綜合執法局對御鑫隆公司安全生產主體責任落實指導監督不到位，建議由廣靈經開區紀工委對廣靈經開區應急管理與綜合執法局相關責任人員追責問責。

六、事故主要教訓

本起事故的發生暴露出部分生產經營單位安全生產主體責任落實不到位，安全教育培訓部分缺失，規章制度執行不嚴，風險分級管控措施落實和生產安全事故隱患排查組織開展不力，未及時發現并消除事故隱患。作業人員安全意識淡薄，未能做到在保證安全的前提下進行工作。

七、整改和防范措施

針對本起事故的發生，廣靈經開區要深刻吸取事故教訓，全面提高統籌發展與安全的能力，全面落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，督促各部門加強對本行業領域生產經營單位安全生產工作的指導督促和監督檢查工作。現提出以下整改防范措施建議：

（一）御鑫隆公司，應認真吸取事故教訓，舉一反三，全面做好安全生產工作。認真學習落實《中華人民共和國安全生產法》，依法落實企業安全生產主體責任。

1．認真梳理鑄錠作業工藝流程，優化機器人作業環境和安全技術措施相關內容，增加技防措施，提高智能安全防范水平，努力打造“本安型”作業環境。

2．重新審核并修訂公司安全生產規章制度，深入落實交接班、班前會和安全生產獎懲制度；細化各崗位操作規程，結合鑄錠實際生產工藝流程要求，合理科學規劃安排作業人員作業工時和輪休。

3．加強對從業人員的安全教育培訓，建議進行安全理念專項教育工作，結合本案例進行警示教育，對員工內心產生觸動，促進其拋棄僥幸心理，樹立遵規守紀和按章作業的意識和安全作業習慣，促進企業安全生產工作。

（二）廣靈經開區應急管理與綜合執法局要切實加強對轄區內企業安全生產工作的指導和監督。

1．立即組織開展對全區工業企業，特別是涉及機器人作業、機械加工等高風險崗位企業的安全生產專項排查整治行動，重點檢查企業安全生產管理制度建立與落實、安全培訓教育開展、設備設施維護保養、現場安全防護措施設置以及隱患排查治理等情況，對發現的違法違規行為依法嚴肅處理，堅決杜絕類似事故再次發生。

2．進一步完善安全生產監管機制，強化對執法人員的業務培訓，提升監管能力和水平，確保各項監管職責落到實處，有效防范和遏制生產安全事故。